Opgaveformulier

O Ik wil / wij willen graag meer informatie over de PCOB

O ik geef mij / wij geven ons op als lid

Naam en voorletter (s) man:………………………………………….

Naam en voorletter (s) vrouw: ……………………………………….

Evt. trouwdatum: …………………………………………………………

Geboortedatum man:………………………………………………..

Geboortedatum vrouw:……………………………………………..

Straat en huisnummer:……………………………………………..

Plaats:…………………………………………..

Postcode:…………………………….

Telefoonnummer:……………………………..

E-mailadres: ……………………………………………..

Opsturen naar:

Dhr. A.W.E.A. Kruijsse,

Ledenadministratie PCBO afd. Veenendaal,

PWA park 393,

3905 CL Veenendaal.

of

wkruijsse@gmail.com