Mutatieformulier ledenadministratie PCOB Ldm-Vbg

Protestants Christelijke Ouderen Bond (PCOB): Mutatieformulier ledenadministratie

Graag aankruisen wat van toepassing is:
O Ondergetekende(n) geeft/geven zich op als lid van de PCOB afdeling Leidschendam-Voorburg*)
O Onderstaand lid wil zijn lidmaatschap beëindigen
O Melding van overlijden van onderstaand lid
O Andere mutatie namelijk……………………………………………………………..
1. Naam en voorletters
2. Voornaam
2. Geboortedatum
3. Straatnaam en huisnummer
4. Postcode en woonplaats
5. Telefoonnummer
6. Mobiel telefoonnummer
6. E-mail-adres
7. Burgerlijke staat Gehuwd/samenwonend/Ongehuwd
8. IBAN-nummer

Indien partner ook lid wil worden c.q. lidmaatschap wil opzeggen:
Gaarne invullen wat van toepassing is
9. Naam en voorletters
10. Voornaam
11. Geboortedatum
12. Mobiel telefoonnummer
13. E-mail-adres
14. Huwelijksdatum
Datum: Handtekening: Handtekening:

U kunt formulier zenden aan de heer Joop Carton, Okerhof 30, 2272 JG Voorburg of mailen naar
leidschendam-voorburg@pcob50plus.nl.
*) Door dit aanmeldformulier te ondertekenen en in te leveren geeft u zich op als lid van de PCOB (afdeling
Leidschendam-Voorburg) en gaat u ermee akkoord dat uw gegevens worden verwerkt in onze ledenadministratie. De
seniorenorganisatie KBO-PCOB gaat zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Hoe wij dat doen kunt u lezen in het
Privacyprotocol van KBO-PCOB dat wij onderschrijven en dat u kunt vinden op: www.kbo-pcob.nl/privacyprotocol.