Inleveren bij de secretaris

****aanmelding – opzegging – wijziging (doorhalen wat niet van toepassing is)

Naam: ………………………………………………………………………………………………………………. man/vrouw

Voorletters: ………………………………

Geboortedatum: …. – ……… – 19..

Adres: ………………………………………………………………………………………………………..

Postcode en woonplaats: ………….       …………………………………………………………….

Telefoon: ………………………………………………..  mobiel  06 ………………………………….

E-mail: ………………………………………………………………………………………………………..

Gegevens 2e persoon woonachtig op dit adres:

Huwelijksdatum:  …….. – …… – 19..

Naam: ……………………………………………………………………………………………………………. man/vrouw

Voorletters: …………………….

Geboortedatum: …. – ……… – 19..

Datum: …… – ……………………..-20..

Handtekening:
——————————————————————– ————————————————

U kunt deze bon afgeven op, of opsturen naar bovenstaand adres.

Hieronder vindt u dit document om te downloaden en uit te printen